イキイキ部門 11歳以上対象

■愛犬名

■愛犬の年齢（数字だけ入力・PCからの方は右の矢印で入力）

■犬種　※選択してください（ない場合は一番下のその他をお選びください）
●ア行アーフェンピンシャーアイリッシュ・ウォーター・スパニエルアイリッシュ・ウルフハウンドアイリッシュ・セターアイリッシュ・ソフトコーテッド・ウィートン・テリアアイリッシュ・テリアアイリッシュ・レッド・アンド・ホワイト・セター秋田犬アフガン・ハウンドアメリカン・アキタアメリカン・コッカー・スパニエルアメリカン・スタッフォードシャー・テリアアメリカン・フォックスハウンドアラスカン・マラミュートイタリアン・グレーハウンドイビザン・ハウンドイングリッシュ・コッカー・スパニエルイングリッシュ・スプリンガー・スパニエルイングリッシュ・セターイングリッシュ・ポインターウィペットウエスト・ハイランド・ホワイト・テリアウェルシュ・コーギー・カーディガンウェルシュ・コーギー・ペンブロークウェルシュ・スプリンガー・スパニエルウェルシュ・テリアエアデール・テリアオーストラリアン・キャトル・ドッグオーストラリアン・ケルピーオーストラリアン・シェパードオーストラリアン・シルキー・テリアオーストラリアン・テリアオールド・イングリッシュ・シープドッグ●カ行カーリーコーテッド・レトリーバー甲斐犬カニーンヘン・ダックスフンドキースホンド（ジャーマン・ウルフスピッツ）紀州犬キャバリア・キング・チャールズ・スパニエルキング・チャールズ・スパニエルクランバー・スパニエルグレート・デーングレート・ピレニーズグレーハウンドケアーン・テリアケリー・ブルー・テリアコーイケルホンディエゴードン・セターゴールデン・レトリーバーコモンドール●サ行サモエドサルーキシー・ズーシーリハム・テリアシェットランド・シープドッグ四国犬柴犬シベリアン・ハスキーシャー・ペイジャーマン・シェパード・ドッグジャーマン・ショートヘアード・ポインタージャーマン・ワイアーヘアード・ポインタージャイアント・シュナウザージャック・ラッセル・テリアショートヘアード・ハンガリアン・ビズラスカイ・テリアスキッパーキスコティッシュ・テリアスタッフォードシャー・ブル・テリアスタンダード・シュナウザースタンダード・プードルスムース・コリースムース・フォックス・テリアスルーギセント・バーナード●タ行タイ・リッジバック・ドッグダックスフンドダルメシアンダンディ・ディンモント・テリアチェサピーク・ベイ・レトリーバーチベタン・スパニエルチベタン・テリアチャイニーズ・クレステッド・ドッグチャウ・チャウチワワ狆ディアハウンドトイ・プードルトイ・マンチェスター・テリアドーベルマンドゴ・アルヘンティーノ土佐犬●ナ行ナポリタン・マスティフ日本スピッツ日本テリアニューファンドランドノヴァ・スコシア・ダック・トーリング・レトリーバーノーフォーク・テリアノーリッチ・テリアノルウェジアン・エルクハウンド●ハ行パーソン・ラッセル・テリアバーニーズ・マウンテン・ドッグパグバセット・ハウンドバセンジーパピヨンハリアビアデッド・コリービーグルビション・フリーゼピレニアン・シープドッグピレニアン・マスティフファラオ・ハウンドフィールド・スパニエルブービエ・デ・フランダースプーリープチ・バセット・グリフォン・バンデーンプチ・ブラバンソンブラジリアン・ガード・ドッグブラック・アンド・タン・クーンハウンドフラットコーテッド・レトリーバーブラッドハウンドブリアードブリタニー・スパニエルブリュッセル・グリフォンブル・テリアブルドッグブルマスティフフレンチ・ブルドッグペキニーズベドリントン・テリアペルービアン・ヘアレス・ドッグベルジアン・グリフォンベルジアン・シェパード・ドッグボーダー・コリーボーダー・テリアポーチュギーズ・ウォーター・ドッグボクサーボストン・テリア北海道犬ポメラニアンポリッシュ・ローランド・シープドッグボルゾイボルドー・マスティフボロニーズ●マ行マスティフマルチーズマレンマ・シープドッグマンチェスター・テリアミディアム・プードルミニチュア・シュナウザーミニチュア・ダックスフンドミニチュア・ピンシャーミニチュア・プードルミニチュア・ブル・テリアメキシカン・ヘアレス・ドッグ●ヤ行ヨークシャー・テリア●ラ行ラージ・ミュンスターレンダーラサ・アプソラフ・コリーラブラドール・レトリーバーレークランド・テリアレオンベルガーローシェンローデシアン・リッジバックロットワイラー●ワ行ワイアー・フォックス・テリアワイマラナー●Mix（雑種）Mix（雑種）小型犬Mix（雑種）中型犬Mix（雑種）大型犬その他

■第1希望の副賞をひとつ選択してください。（必須）
ララリラックス賞リラクッション賞爽快潔リビング賞Raku2ムニュ賞パーラブ賞あしたも走ろっ。賞アンチノール賞わんこのおふろ賞

■第2希望の副賞をひとつ選択してください。（必須）
ララリラックス賞リラクッション賞爽快潔リビング賞Raku2ムニュ賞パーラブ賞あしたも走ろっ。賞アンチノール賞わんこのおふろ賞

■長生きの秘訣を50文字以内で教えてください。（必須）

■応募写真で10月号(掲載号)の表紙を作りますか？（2冊3,600円）
申し込む不要

■お気に入りの愛犬の写真を添付してください(必須)※1年以内に撮影したもの
1点添付可、5MBまでのサイズ

■ご注意■
添付ファイルのサイズが大きすぎると、「入力に誤りがあります」とエラー表示がでます。写真サイズを５MBまでにしてください。
ただし、写真サイズが小さすぎると印刷上不鮮明になりますのでご注意ください。

■飼い主様のお名前 (必須)

■メールアドレス (必須)

■電話番号 (必須)※半角数字ハイフンあり

■郵便番号 (必須)※半角数字ハイフンあり

■ご住所 (必須)
北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県

■都道府県以下のご住所 (必須)　※郵送しますので部屋番号まで正確にお願いします。 (必須)

＜アンケート＞※回答は任意です
■これから学びたいことはありますか？（複数回答可）
シニア期の変化についてシニア期の食事についてシニア期の健康維持についてシニア期の運動についてシニア期の病気について健康寿命を延ばすためにできること介護について学びたいことはないわからないその他

■こんな介護グッズ、サービスがあったらいいなと思うことをご自由にご記入ください

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