第9回 虹の橋賞応募フォーム

  1. 応募規約をお読みの上、お申し込み下さい。
  2. 以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。
  3. 全国一斉犬の介護度調査にご協力ください。
飼い主様のお名前
メールアドレス
(再度入力)
郵便番号
ご住所(賞状を送付しますので正確に)
電話番号
愛犬の名前
愛犬の犬種
愛犬の享年(※17歳以上が応募対象です)
愛犬の没日(2016年7月1日〜2017年6月30日の過去1年以内)
愛犬の性別 オス(去勢済み)
オス(去勢なし)
メス(避妊済み)
メス(避妊なし)
長生きの秘訣は?(複数回答可) 良質な食事
散歩
歯の手入れ
体重管理
快適な睡眠
健康診断
病気の早期治療
家族の愛情
自由生活
スキンシップ
旅行やおでかけ
その他
愛犬へのメッセージ
添付ファイル
アンケートにご協力ください(任意)
該当するものにチェックしてください
歩行や立ち上がりに補助がときどき必要
排泄や食事に見守りや介助を必要とすることがある
歩行や立位保持などの移動動作ができない
排泄や食事、寝返りに介助を必要とすることがある
夜鳴き、徘徊などの問題行動がみられることがある
ほとんど寝たきりの状態である
排泄、食事、寝返りに介助が必要だ
夜鳴き、徘徊などの問題行動がある
認知症である(または疑いの診断を受けた)
上記にあてはまるものがない

ご応募時の留意点・個人情報の取扱いについて

  1. ご応募いただいた個人情報は、イキイキ犬賞を運営する上で必要なすべての事項に限り利用します。
  2. 表彰状は10月11日前後にお届けします。なお、表彰状の年齢はご応募時のものとします。