第9回 イキイキ犬賞応募フォーム

  1. 応募規約をお読みの上、お申し込み下さい。
  2. 以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。
  3. 全国一斉犬のADL調査にご協力ください。(任意)
飼い主様のお名前
メールアドレス
(再度入力)
郵便番号
ご住所
電話番号
愛犬の名前
愛犬の犬種
愛犬の年齢
(7月1日時点の年齢)
愛犬のブログURL
(ある人のみ)
愛犬の性別 オス(去勢済み)
オス(去勢なし)
メス(避妊済み)
メス(避妊なし)
希望する副賞(第1希望)
(1つ選択)
A.ホテルフォレストヒルズ那須宿泊券
B.トンボ LaLaWalk
C.ドッグケアマットMサイズ
C.ドッグケアマットM-DXサイズ
C.おでかけドッグカフェマット
D.GREENDOGウェットフード
希望する副賞(第2希望)
(1つ選択)
A.ホテルフォレストヒルズ那須宿泊券
B.トンボ LaLaWalk
C.ドッグケアマットMサイズ
C.ドッグケアマットM-DXサイズ
C.おでかけドッグカフェマット
D.GREENDOGウェットフード
長生きの秘訣は?
(複数回答可)
良質な食事
散歩
歯の手入れ
体重管理
快適な睡眠
健康診断
病気の早期治療
家族の愛情
自由生活
スキンシップ
旅行やおでかけ
その他
愛犬の長生きの秘訣と
メッセージ
添付ファイル
アンケートにご協力ください(任意)
1.1日の適量を残さず食べていますか
半分以上残す
3分の1程度残す
完食する
2.1回の食事にかかる速さはどれくらいですか 8分以上
1分以上8分未満
1分未満
3.食事の姿勢は保てますか 頭を下げる動作ができない
途中で倒れ込む、座る
姿勢を保てる
4.食事の途中で飲み込みづらそうだったりむせたりしていませんか 飲み込めない
途中でむせることがある
問題なく食べられる
5.4本足で一定時間立っていられますか すぐに座り込んでしまう
後ろ足が震える、ふらつく
問題なく立てる
6.座った姿勢は保てますか 座ることができない
数分で姿勢が崩れてくる
特に問題はない
7.休まないでどれくらい歩けますか 歩けない
1〜10分程度
10分以上
8.休まないでどれくらい走れますか 走れない
30m以下(横断歩道くらい)
30m以上
9.歩くまたは走るスピードはどれくらいですか 歩けない、ゆっくりだ
少しゆっくりしている
以前から変わらない
10.歩くときの足の運びはスムーズですか 足を引きずっている
時々引きずることがある
特に問題はない
11.どれくらいの幅の溝を飛び越えられますか できない
カラダの半分くらいの幅
カラダの大きさ以上の幅
12.歩幅は一定ですか 一定ではなくふらつく
時々バラツキがある
一定である
13.どれくらいの高さの障害物をまたげますか できない
肘関節の高さ程度
肘関節の高さ以上
14.段差の上り下りはできますか できない
一度ちゅうちょするができる
特に問題はない
15.寝た姿勢からどのように立ち上がりますか 自力ではできない
努力性の立ち上がりはできる
スムーズにできる
16.寝返りはどのように打ちますか 自力ではできない
努力性の寝返りができる
スムーズにできる
17.立ったまま排泄ができますか 自力ではできない
時々ふらつく
特に問題はない
18.排泄はスムーズに出ますか 自力ではできない
力んでいる時間が長い
特に問題はない
19.排尿はコントロールできますか 尿失禁あり
時々尿失禁あり
特に問題はない
20.排便はコントロールできますか 便失禁あり
時々便失禁あり
特に問題はない

ご応募時の留意点・個人情報の取扱いについて

  1. ご応募いただいた個人情報は、
    イキイキ犬賞を運営する上で必要なすべての事項に限り利用します。
  2. 表彰状は10月11日前後にお届けします。
    なお、表彰状の年齢はご応募時のものとします。